Регистрационный номер                                                      Главному врачу ФГУЗ «Центр
№________________________                                              гигигены и эпидемиологии
«____»_____________2006г.                                                в городе Москве»
Отдел №__________________                                              Иваненко А.В.
Врач_____________________

Заявитель:
(наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)

Юридический адрес:
Тел., Факс: ____________________

Просит провести подтверждение соответствия безопасности и качества:

__________________________________________________________________________
(наименование продукции, код ОКПО, ТНВЭД)

на соответствие Гост,    ТУ_________________________________(условиям договора)                           

Масса партии:_              кг______        м._________  вагонов, а/м, теплоходов, другое

__а/м      _                                         транспортный документ       _№_________________

Дата и номер контракта (договора) на поставку (куплю-продажу):
№__________________________________.

Отправитель: _____________________________________________________________
(страна, регион, предприятие, фирма)

Получатель: ______________________________________________________________
(страна, регион, предприятие, фирма)

Происхождение продукции (изготовитель продукции): _________________________

Дополнительные сведения:_______________Дата выработки:
                                                                                 Срок годности:

Планируемая дата поступления (отгрузки):____________________________________

 ОПЛАТУ РАБОТ И УСЛУГ ГАРАНТИРУЕМ

Руководитель: Шебзухова З.З.                                                         подпись:____________